文章来源：超声拾贝        作者：nxx

续上篇

  二尖瓣正常。 有轻微的二尖瓣环钙化和轻微的二尖瓣反流（图4）。 左心室大小和功能正常，但左心房扩大。 左心耳显示无血栓（图5）。 胸部计算机断层扫描也证实左心房两个肿块（图6A和B）

图4：经食管长轴切面彩色多普勒显示轻度二尖瓣关闭不全（补充视频4）

视频4

图5：

经左侧心耳的食道双平面图显示左心耳无血栓（补充视频5）

 视频5

图6（A）胸部CT扫描显示扩大大的左心房和左心房两个的低密度肿块的冠状位。 （B）显示相同病理学的胸部的计算机断层横断面的斜三维重建。

入院时肌酐清除率为47 mL / min。有轻度血小板减少（血小板计数67×109 / L）。由于认为进行手术的紧迫性，没有对高凝状态进行正式评估。病人接受胸部，腹部和骨盆筛查计算机断层扫描，没有显示隐匿性恶性肿瘤的证据，也没有肺栓塞的证据。入院后48小时，患者接受了心脏手术。发现左心房两个肿块并被清除，其中一个具有与房间隔有绳状附着物，另一个完全自由浮动。病理检查证实，这些肿块组织血栓（图7）。二尖瓣后叶出现薄且浸润，缝合折叠修复。病人出院华法林治疗。术后经胸超声心动图证实，左心房肿块病灶不再存在（图8）。

图7：手术标本，证明是组织为血栓

图8术后经胸超声心动图心尖四腔观左心房肿块病变消失。 在右心房（RA）的后面可见小心包积液。 LA，左心房; LV，左心室; RV，右心室。

讨论

      本病例报道独特之处在于描述了达比加群治疗期间左心室收缩功能正常，无二尖瓣阻塞证据的两例大量左心房血栓形成。有一例病例报道，其中两例患者左心房血栓“大”与血栓栓塞相关，而达比加群治疗，但都有左心室功能障碍。[2]还有两个左心房血栓形成的报告没有左心室功能不全或达比加群治疗时二尖瓣阻塞。在第一次这样的情况下，在达比加群150mg治疗期间，每天两次发生小的左心房血栓[3]。最近的报道描述了每天两次用达比加群110mg开始治疗5个月后患有左心房血栓的患者。尽管达比加群血浆浓度较低，但该患者也有中度肾功能不全（估计肾小球滤过率为49 mL / min / 1.73 m2）[4]。维生素K拮抗剂和氯吡格雷治疗后，左心房血栓解决。后两种情况都不是手术切除所需的左心房血栓，也没有患者出现与二尖瓣阻塞有关的症状。达比加群显示了可预测的线性药效学，血浆水平受年龄，性别，肾功能，体重和其他药物的影响[5]。尽管如此，达比加群的血浆浓度在110 mg每日两次和150 mg两次每日给药方案和两次剂量之间的谷底水平重叠约70％.6达比加群主要通过肾途径消除，但不建议肌酐清除率> 30 mL / min的患者进行剂量调整，推荐剂量为150毫克，每天两次。本案引起了轻度至中度肾功能不全患者110mg每日两次给药是否足够的问题。在这方面，110毫克每日两次剂量尚未批准在美国使用，虽然它在加拿大和欧洲。在加拿大和欧洲批准110mg每日两次的剂量是基于长期抗凝治疗随机评估试验的证据，因为150mg每日两次的剂量与大出血风险增加和增加可能导致胃肠道出血，轻微出血和任何出血[7]。相比之下，美国食品和药物管理局没有批准110毫克每日两次的剂量，因为它无法找到110毫克剂量改善患者的任何亚组受益风险比。在我们的例子中，超声心动图，尤其是经食道超声心动图，对于诊断和管理都是至关重要的。经食管超声心动图提出了关于二尖瓣阻塞和/或大量全身栓塞的问题，并导致对早期手术干预的决定。达比加群治疗医疗过程的短暂中断可能导致左心房血栓的形成，尽管恢复治疗，其仍然不能解决，可能是亚治疗剂量。在这种情况下，没有间接的证据表明存在潜在的高凝状态。左心房明显扩大，可能是慢性心房颤动和/或左心室舒张功能障碍的后果。在非瓣膜性心房颤动中，91％的左心房血栓或者局限于左心耳或者有左心耳的起源[8]。在我们的例子中，左心耳似乎没有血栓。目前尚不清楚两个如此巨大的左心房血栓形成，而不会导致系统栓塞，因为它们可能太大而不能穿过二尖瓣口。

结论

我们推测，抗凝治疗失败的原因是尽管中度肾功能不全，早期中断治疗，或两者同时给予达比加群110mg，每日两次，两次给药的剂量不足。 这个案例强调了达比加群酯给药不足的潜在后果以及低剂量方案对患者进行持续监测的必要性。 缺乏直接作用抗凝血剂的体内抗凝血活性的现成测定法使得检测不充分的治疗成为问题。

本文外文文献来源October 2017Volume 1, Issue 5, Pages 198–201nxx摘录编译；由于本人E盲一枚，本文全是出自软件翻译，流畅没有，错误百出，仅供参考，欢迎诸位老师拍砖 ！谢谢指正！索取原文请联系微信：luoyinxx6626；