文章来源：超声拾贝        作者：nxx

案例介绍

一名53岁的男性因为充血性心力衰竭（纽约心脏协会功能III级）和贫血而入院。他曾有过多发性骨髓瘤的病史，因此已经进行了多次以胸椎（D6，D8和D10）出现镇痛为目的的孤立性浆细胞瘤放疗。入院时，经胸超声心动图发现大量心包积液，右心室游离壁有小的彩色血流，提示心腔与积液之间有瘘管（图1，视频1）。

图1：经胸超声心动图。 （A）心尖四腔切面显示右心房侧壁部分和右心室游离壁心包积液（红星），导致三尖瓣环压迫效应。 （B）心尖四腔切面彩色多普勒沿着右室游离壁显示彩色束（红色箭头）

视频1

心包后部有一个不规则的肿块，表明心包血栓（图1，红星），我们最初认为可能是肿瘤性。心脏磁共振成像不能检测右心室游离壁的穿孔，但灌注成像证实与心包间隙连接 图2，视频2）背部存在血栓的对比增强序列（图3）

图2心脏磁共振灌注。 灌注序列（四腔视图）从图像1到6示出了在同一时间作为心肌（红色星）的心包积液的动态增强。

视频2

图3：心脏磁共振。 （A）四室磁共振成像显示沿右心室游离壁基部和右心房后部有血栓（白色星）的心包积液（红色星）。 （B）四腔观，晚期钆增强图像显示心包积液及背部血栓（黑色，白色星）

冠状动脉造影发现右冠状动脉和心包之间有三个瘘管（图4，视频3）

图4冠状动脉造影。 （A）左前斜视图显示右冠状动脉第二段（红色箭头）的瘘管。 （B）显示右冠状动脉第二段瘘管的右前斜视图（红色箭头）

视频3

经皮支架植入治疗瘘管被认为是可行治疗方案，但本例因为心包积液量大，选择了手术。患者经历了与右冠状动脉的第一和第二段的切除及有关的心包引流，通过具有隐动脉移植物的冠状动脉搭桥术完成。在手术过程中，外科医生发现炎性组织具有多个右心房游离壁的小穿孔，不幸的是，患者在2天后死于急性右心衰竭，这归因于冠状切除引起的局部缺血。切除冠状动脉的解剖和病理学检查显示右冠状动脉血管肉瘤（图5）。

图5病理。 在苏木精和伊红染色切片上确定的右冠状动脉横切面显示来自血管的非典型细胞增殖，提示血管肉瘤。 （A）放大倍数2.5×（红色正方形）。 （B）放大倍数5×（红色箭头）。 （三）放大10倍（红星）。

讨论

    在这种情况下，认为导致冠状动脉和心包之间的瘘的血管肉瘤是由之前的胸部放疗引起的是合理的。 在手术时，我们并没有怀疑血管肉瘤的确诊或确实是肿瘤的过程; 相反，我们最初认为穿孔是由放射治疗引起的动脉脆性所致。 胸部肿瘤治疗方法的改进已经将赘生物预后转变为心脏预后，特别是胸部放疗史。放疗引起的软组织肉瘤是胸部放疗的典型并发症，但心脏受累，特别是冠状动脉受累 并无法识别。 然而，冠状动脉血管肉瘤在之前没有放疗的情况下也有报道，我们不能排除异时性肿瘤的可能性

结论

心包积液的存在必须做出肿瘤起源可疑，特别是在患有癌症病史。 虽然案件很少，当地的起源，从心包，或在这种情况下，从冠状动脉，总是有可能。

知识要点 

•先前放射治疗的冠状动脉穿孔与血管肉瘤有关。

•心包积液必须要想到肿瘤起源可能，即使是冠状动脉也是如此。

•血管肉瘤是罕见的放疗并发症，在复杂情况下必须考虑

本文外文文献来源CASE：Cardiovascular Imaging Case Reports

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