来源：临床肝胆病杂志       作者：王然、祁兴顺、郭晓钟

近日，临床肝胆病杂志发布了「肝脏影像报告和数据系统管理工作组肝细胞癌诊断共识意见」一文，现整理如下，供大家参考学习。

随着手术、肿瘤消融、栓塞、肝移植等肝细胞癌（HCC）治疗手段的进展，HCC 的无创检查、准确诊断和分期变得越来越重要。对于 HCC 高危人群来说，超声是筛查和监测 HCC 的首选影像学方法，但 HCC 无创诊断常依靠增强 CT 或磁共振成像（MRI）。

因此，美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝病学会（EASL）、器官获取与移植网络（OPTN）、亚太肝病学会（APASL）、日本肝病学会（JSH）、美国国家综合癌症网络（NCCN）和其他组织均发布了 HCC 的影像诊断指南。特征性影像学表现包括「动脉期强化」及「静脉期洗脱」也有指南建议，需连续监测肝脏结节增长。虽然前瞻性研究验证了 AASLD 诊断标准的价值，但目前尚未对这些概念的准确定义达成共识。以至于在临床实践和研究中所使用的影像学诊断标准未能达成一致。

AASLD 和其他组织通常将影像诊断分为 HCC、良性病变、怀疑 HCC。然而，在临床实践中，影像学的解读和治疗方案的选择则非常严谨，且因 HCC 大小的细微差异而有所不同。例如，对于可能为血管瘤或者可能为肿瘤的结节，病理活组织检查的决策大不相同。

另一方面，在某些不适合肝移植的患者中，病理活组织检查难以实施，或者为避免活组织检查取样导致的肿瘤播散而无 HCC 病理学证据。经多学科讨论后，也可考虑 HCC 消融或栓塞治疗。然而，HCC 可能性较低的话，就不必行上述治疗。因为影像报告并未明确指出 HCC 可能性的大小，所以现有诊治流程并未对此提供相关意见。一旦影像报告能够更加清楚地指出 HCC 可能性大小，前瞻性观察研究将可进一步判断结节恶变可能性大小对治疗和预后的影响。当然，最佳的分类依据仍有待探索。

为了完善 HCC 影像诊断共识，美国放射学院在 2008 年召开了一次放射科医师会议。该会议旨在建立 HCC 高危人群的 CT 与 MRI 阅片和报告的综合系统。这一系统可由不同级别的放射科医师操作完成，适用于学术型和非学术型医疗中心，将提供准确术语、图文解释、诊断流程、影像技术的选择。

肝脏影像报告和数据系统（LI-RADS）于 2011 年 3 月正式推出，并已在全世界的临床实践工作中应用。此后，LI-RADS 被放射科医师、肝病学家、肝脏外科医生和病理学家不断地扩展及更新。最新版本的 LI-RADS 包括大量辅助信息，已在线发布（http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/LI-RADS）。LI-RADS 是一个动态系统，基于现有数据、影像学专家和临床共识而产生，随着经验和数据的累积，使用者的反馈信息持续完善和更新。然而，依据 LI-RADS 判断 HCC 可能性仍需前瞻性研究进一步验证。

LI-RADS 委员会包括诸多分工明确的工作组。LI-RADS 管理工作组在 2013 年 3 月成立，由国际知名的 HCC 内外科专家以及创造 LI-RADS 系统的放射科医师组成。他们依据病变最终被诊断为 HCC 的可能性进行影像学分级，并评估这一分级对治疗的影响。

对于 HCC 高危人群，LI-RADS 将 CT 或 MRI 检查所发现的肝脏结节分为五类：良性、良性可能性大、怀疑 HCC、HCC 可能性大、HCC（分别对应 LR 1～5 级，下文将进一步解释）。评估和治疗已确诊为 HCC 的结节（LR-5 级）并未列入 LI-RADS 管理工作组的讨论范畴之内，它们已在 AASLD 和其他指南中有所论述。讨论过程中，LI-RADS 和 AASLD 指南之间的分歧开始显现，促使 LI-RADS 修改了部分内容（详见下文）。

接下来，简要介绍 LI-RADS 以及 LI-RADS 管理工作组于 2013 年达成的共识意见，分析 LI-RADS 与 AASLD、OPTN 指南之间的分歧及其产生的原因，并提出解决方法，以优化 CT 和 MRI 报告。

LI-RADS 简介

LI-RADS 将 CT 和 MRI 阅图及解读过程标准化，适用于 HCC 高危人群。如 LI-RADS 诊断流程图所示（图 1），LI-RADS 影像学可见的病变分为良性病变、HCC，或是其他恶性病变。

LI-RADS 并不适用于总体人群，仅适用于 HCC 高危人群。无论既往超声或其他影像学检查是否发现结节，LI-RADS 均可适用。如果肿块已被治疗，则应分类为 LR-treated。良性和良性可能性大的病变分别归为 LR-1 和 LR-2 级。

如果病变特点提示为非 HCC 的恶性病变（如胆管癌）那么它应归为 LR-M（可能是恶变，但不特指 HCC）。在这种情况下，确诊需要病理活组织检查。如存在明确静脉癌栓，不管是否能观测到原发癌灶，都应归为 LR-5V 级。这样即可诊断为恶性病变。虽然血管内癌栓最常见于 HCC，但肝内胆管癌也可伴有癌栓。基于以下主要特征，病灶也可分为 LR-3、LR-4、LR-5 级（图 1）。最终分级还需考虑次要特征和某些特定的诊断原则。

图 1 为 2014 版 LI-RADS 诊断流程

HCC 应归为 LR-5 级，即放射科医师确认病变为 HCC。对于直径 ≥ 2 cm 的 HCC，LR-5 级相当于 OPTN-UNOS（器官分享联合网）系统 5 级。根据病变大小和数量，LR-5 级可用于分配肝移植的优先权。为了达到如此高的特异性，LR-5 级影像诊断标准比 AASLD 标准更为严格。

LI-RADS 与 AASLD、OPTN 指南之间的区别主要是目标人群的差异。需要强调的是，并非所有 HCC 都符合 LR-5 级标准，许多 HCC 将被归为 LR-4 级或更低的级别。LR-4 级代表 HCC 可能性大，病变为 HCC 的可能性很高，但不能完全确定。

值得注意的是，研究应进一步探讨 LR-4 级和 LR-5 级被证实为 HCC 的实际比率。根据主要特点不能明确地将病变归为 LR-5 级的，则归为 LR-4 级；LI-RADS 目的之一就是大大降低 HCC 诊断的假阳性率。在美国，根据当前 OPTN 政策，仅确诊为 HCC 患者才能获得肝移植供体，而 LR-4 级无肝移植的优先权。

LI-RADS 分级主要基于病灶直径及四项 HCC 特异性影像学表现：动脉期增强，强化后的静脉期洗脱，边缘强化，病灶增长超过阈值。正如第一段讨论的，虽然既往文献已评估了这些诊断标准，但尚缺乏准确定义。在临床实践中，这些模棱两可的概念可能会导致影像解读的多变性和不稳定性，难以从既往文献中提取结果。

LI-RADS 委员会已经启动了一项大型回顾性研究。研究中，阅片者将应用 LI-RADS 提供的定义评估这些影像学特征，同时测量阅片者间的差异性。本文并未详细描述 LI-RADS 共识定义及 HCC 与其他肝脏结节的影像学特征，但相关图文详解可参见 http://www.arc.org/Quality-Safety/Resources/LIRADS。LI-RADS 分级标准可使影像报告标准化并可增进与临床医生之间的沟通。然而，LI-RADS 评价 HCC 可能性的临床获益仍不清楚，前瞻性研究有必要证实这一问题。