文章来源：中华医学超声杂志电子版        作者：蒋天安，等

重症超声是重症医学与超声技术的紧密结合，目前已成为国内外迅速发展的综合性学科之一，其将超声技术有效融合在重症患者的病情动态监测及诊疗一体化过程中，及时、动态、高效、准确地反映患者病情变化，给予重症医师"第二双眼睛"。随着国内重症超声技术的不断推广与深化，我国学者也制定了相关的专家共识^[1]与临床应用技术规范^[2]，使得重症超声的应用逐步走向规范化、流程化、同质化。

目前根据我国医疗特色，不同医院重症超声可能存在两种运行模式：一种模式以重症监护病房（intensive care unit，ICU）医师为主导，ICU医师经过超声专业知识学习及培训后自主进行重症超声的诊断，遇到需要深入了解的超声技术则邀请超声医师进行合作；另一种模式是超声医师根据危重症疾病的临床需求进行有目标的重症超声检查，与ICU医师合作探讨患者的临床情况，并给予针对性的诊断和评估。无论哪种形式，其目标都是尽快给予重症患者明确的诊断，制定正确的治疗策略，并动态监测病情变化。对于超声医师而言，显示超声操作基本切面不是难点，难点在于如何将超声图像及测量参数与重症患者的临床实际病情有效结合，为ICU医师提供迫切需要了解的且对患者诊断及治疗有指导意义的信息。这种结合可充分发挥和利用两种学科资源的优势，互补短板，达到"1＋1>2"的效果。因此对进行重症超声检查的超声科医师的临床诊疗技能要求更高：首先要提高重症医学的理论功底，深刻认知多种复杂疾病的病理生理学改变；其次要不断深入临床，获得患者的第一手临床资料，增加临床经验，这样才能与临床医师进行有效沟通，带着临床的疑问去进行超声检查，即所谓的"问题导向"，使超声检查真正成为答疑解惑的过程。超声诊断的正确与否也会在临床治疗以及病情发展过程中得到证实。这一过程会不断增长超声科医师的临床知识和技能，同时也会增强超声科与ICU医师之间的互动与互信。

超声技术的革新不断推动重症超声的发展。近年来随着超声新技术的不断涌现，超声医师在熟练掌握传统超声技术的基础上，仍需深入研究应用新技术。例如，对于重症患者血流动力学评估的重点是心脏功能，传统超声有多种方法进行左、右心室功能的评估，但其无法及时反映早期心肌损伤，随着心脏斑点追踪技术的出现，这一难题得到了有效解决。斑点追踪技术无角度依赖性，不受周围节段心肌及心脏整体运动的影响，可以从纵向、径向、圆周运动及旋转、扭转等多方面综合评估心肌运动，且能够早期敏感发现受损心肌，评估其损伤程度^[3]。研究者将斑点追踪技术应用于感染性休克患者的心肌损伤评估^[4]，结果显示传统超声评估射血分数值在正常范围内的一般感染性患者与感染性休克患者进行比较，两者的心肌损伤差异有显著性不同，后者心肌损伤更为严重，并以此来预测感染性休克患者的预后。在急性左心功能衰竭患者的评估中，相较于传统心脏超声仅应用射血分数值的变化来反映心功能改变而言，斑点追踪技术可通过测量应变成像的长轴应变值、径向应变值及扭转等参数，更敏感地发现患者的早期心功能损伤及容量状态的改变，并及时反映治疗效果，从而更准确地预测心血管不良事件的发生^[5]。在斑点追踪技术应用于应激性心肌病重症患者评估的研究中发现，并不是所有应激性心肌病患者经过治疗后心肌损伤都能够完全恢复，仍有部分节段心肌损伤依旧存在^[6]。随着斑点追踪技术的深入开展，有研究将其应用于急性心肌炎、急性冠脉综合征、急性肺栓塞、机械通气等重症患者的心脏评估^{[7,8,9,10,11,12]}，结果均显示斑点追踪技术能够敏感反映心脏的病理生理早期改变，从而提示ICU医师早期干预，避免心肌损害的进行性发展。但斑点追踪技术仍有不足之处，图像质量、图像帧频、心电图的不稳定性等因素都可能影响应变成像的获取，随着斑点成像技术的不断改进，相信这项新技术会更加广泛地应用于重症患者的心脏评估，从而给予临床更多的帮助。

超声造影在辨别器官良恶性肿瘤方面的优势不言而喻，但将其应用于重症超声，尚处于初始阶段。正常成人两肾的血流量约占心输出量的20%，肾脏高灌注可保证代谢产物有效排出，急性肾损伤时肾脏微循环灌注不足是主要发病机制之一。此时应用传统超声检查，肾脏大小形态无明显变化，肾脏血流阻力指数也可以无明显增高，而超声造影能最大限度地反映和观察正常和病变组织的血流灌注特征，达到微循环水平，且时间-强度曲线提取的各项参数与肾血流灌注具有良好的相关性，因此，可以应用超声造影进行肾脏微循环状态的评估。有研究应用超声造影评估ICU心脏术后患者的急性肾损伤^[13,14,15]，结果显示即使对循环不稳定患者应用造影剂仍不会出现不良反应，且造影剂对患者的血液循环动力学无明显影响，其应用能够早期反映患者的肾皮质灌注不足，从而提示ICU医师早期干预，避免急性肾损伤进一步发展造成不良预后。超声造影在重症超声的应用前景广阔，其不仅可用于评估急性心肌梗死患者的心肌微循环弥散情况，而且可对移植器官的微循环状态进行评估，以早期预警排斥反应的发生，超声造影使得重症超声不断走向精细化。

此外，在重症患者的诊疗中介入操作相对较多，如动静脉穿刺置管、体外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、气管插管等，随之带来的医源性损伤也逐渐增多，加之部分重症患者凝血功能障碍，有创操作极易引起周围血肿或假性动脉瘤，介入超声结合超声造影可及时发现出血部位，并进行微波电凝迅速止血，避免患者的进行性出血及二次手术。介入超声在重症超声中应用越来越广泛，在重症患者的诊疗尤其是确保有创操作的安全性等方面发挥了重要作用。

长期以来，肺部都被认为是超声检查的禁区，Lichtenstein博士^[16,17]创立了肺部超声的基本原则和方法，与传统超声不同，肺部超声更多征象来自于超声所产生的伪像，超声波在气体-肺组织界面发生折射或反射，从而显示出A线、B线等一系列伪像。目前，肺部超声在重症超声中已得到广泛应用，其可对重症患者肺实变、肺水肿、气胸等疾病的诊断提供有效的帮助。随着人们认知水平的提升以及超声技术的发展，既往的超声禁区，正逐步被打破，这也要求超声医师要不断学习和更新自己的知识和技术。

从临床实践中可得知，ICU患者周边通常围绕着多台大型监测及治疗仪器，且患者大多行气管插管，体位受限，超声操作难度大，透声窗有限，这导致了许多超声标准切面无法获得，且往往需要花费很长时间才能完成超声检查，然而得到的有效信息却十分有限，因此有时重症超声并未体现出应有的快速、高效特点，反而变得"费时、费力、显效慢"。如何在有限的时间和切面空间内给予临床高效的帮助成为重症超声临床实践中的难点。这也要求超声医师灵活应用重症超声的标准切面，最大限度地为ICU医师提供有价值的信息。

此外，为了更充分地利用超声成像优势，发挥其在重症医学中无可替代的重要作用，国内外已发布了部分重症超声的指南与共识，以规范针对不同临床导向的重症超声流程。但是，这些指南大多由重症医学科临床医师制定，由于重症医师对超声医学可能存在认知的局限性，尤其超声技术物理学原理和超声仪器知识的欠缺，使得相关指南的制定不同程度地存在诸多不足。

同时必须指出，操作者依赖一直是超声检查或评估的软肋，高效而准确的诊断要求医师不仅要具备必需的超声理论知识，通过娴熟的扫查技术获取丰富的、有价值的图像信息，而且要能够对图像做出正确的解释，这对重症超声而言尤为关键。早在1997年，世界卫生组织就指出：技术水平要比仪器更重要。因设备使用人员教育不足及经验缺乏而造成误诊的有害性并不亚于没有仪器辅助工作的情况。尤其是超声成像，尽管其设备比许多其他影像设备廉价，但有效的超声检查对医师技术的要求之高并不亚于其他任何影像学检查方法。未经过规范培训的重症超声医师执行重症超声检查，可能造成对临床医师的严重误导，甚至引发不良后果。因此，对从事重症超声工作的医师进行执业培训至关重要，且势在必行，其是重症超声健康发展的必由之路。从医疗安全的角度出发，建议卫生行政管理部门对重症超声医师进行规范化培训，借鉴发达国家的相关经验，建立和完善相关培训和考核制度，提升我国重症超声的水平。

综上所述，重症超声任重而道远，期望重症医学的同仁和超声医师携起手来，共同创建更加便捷、规范、高效的重症超声工作流程，推动重症超声在全国的发展，开启重症超声的新篇章。

引用本文: 蒋天安, 孙终霞, 王璆, 等.  关注重症超声的特点与新技术应用 [J/CD] . 中华医学超声杂志（电子版）,2019,16( 2 ): 81-83. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2019.02.001