(发布日期:2018-06-12 点击次数:1863)
文章来源：文献简牍 作者：小简
原文摘要
Background: Differentiated thyroid cancer (DTC) work-up is based on (near) total-thyroidectomy plus thyroid remnant ablation (TRA) with 131-radioiodine in many patients, and long-life follow-up. 131I-post therapy whole body scan (pT-WBS) and serum thyroglobulin (Tg) are used in identifying metastatic patients. Some authors have evaluated the possibility of using post-surgical Tg (ps-Tg) values in deciding for or against TRA. The aim of our study was to verify the diagnostic accuracy of 131I-pT- WBS and SPECT/CT imaging (post-therapeutic imaging) compared to serum Tg levels in detecting metastases in early stage of DTC patients.
Methods: We retrospectively reviewed the records of 570 consecutive patients affected by pT1-pT3 DTC (F = 450, M = 120), referred to our Nuclear Medicine Units in the last five years to perform TRA after (near)-total-thyroidectomy.All patients underwent TRA 3-4 months after thyroid surgery either in euthyroid or in hypothyroid state. Serum Tg values evaluated in post-surgical period and at TRA were matched with post-therapeutic imaging results.
Results: Post-therapeutic imaging revealed metastases in 82 out of 570 (14.4%) patients. Metastases were successively confirmed by other diagnostic tools or by histology (sensitivity and PPV = 100%). Seventy-three out of 82 patients (90.2%)showed ps-Tg levels ≤1 ng/ml. In fifty-four per cent of patients, serum Tg levels at TRA remained ≤1 ng/ml.
Conclusion: In conclusion, ps-Tg levels cannot be used in deciding for or against TRA. In early stage of DTC, post-therapeutic imaging (131I-pT-WBS and SPECT/CT) is an accurate method of detecting metastases, also in patients with stimulated serumTg values ≤1 ng/ml.
研究结果
对于大多数分化型甲状腺癌患者，传统的处置方法是甲状腺（近）全切术和放射性碘治疗（TRA），以及终身随访。最新修订的ATA指南对TRA的策略是基于对结节恶性风险的评估：高风险患者建议进行TRA，中度分险的不鼓励，低风险患者不建议进行。最近已有数项研究探讨使用术后血清Tg值，分别在L-T4治疗状态和/或TSH刺激状态下，来决定是否需要进行TRA。而该研究旨在通过对比血清Tg值（术后以及TRA期）和术后显像，来验证前者识别早期分化型甲状腺癌转移灶的准确性。作者定义：手术后2月，同位素治疗前测量血清Tg（术后，ps-Tg）；使用rhTSH后三天，同位素治疗后两天再次测量血清Tg（TRA期，a-Tg）。转移组和非转移组在TRA期测量的TSH值差异无统计学意义（p=0.929）。
作者回顾性分析1102例DTC，其中570例属于pT1N0MX-pT3N0MX，作者运用影像学（超声、平扫或增强CT、MR和FDG-PET/CT），和/或FNA及FNA-Tg测定（20/82，24%），和/或手术（16/82，19.5%）合计确认82例（82/570，14.4%）转移患者（75例PTC，7例FTC）。在排除标准中作者强调了：与之前一些类似的研究相比，该研究最大的优势是排除了Tg-Ab阳性的患者，这样就可以排除“hook effect”（钩状效应）导致的Tg假阴性。
Tg结果
ps-Tg值
10例ps-Tg大于1ng/ml，其中3例较高（18.7，102，4700ng/ml）提示转移。剩余72例中，11例ps-Tg在0.16-1ng/ml之间，61例小于cut-off值0.15ng/ml。
a-Tg值
作者根据a-Tg值，将患者分为三组：72例ps-Tg<1 ng/ml的患者中，仍有40例a-Tg<1ng/ml（A组），更有甚者24例a-Tg<0.15ng/ml。16例B组患者a-Tg在2.2-8.46ng/ml之间，并且他们的ps-Tg均<1 ng/ml。26例C组患者a-Tg大于等于10ng/ml（平均36ng/ml，10-4700ng/ml）。
通过ROC曲线，作者无法找到一个Tg的cutoff值来鉴别转移和非转移患者，线下面积0.53。如果将a-Tg大于10ng/ml认作可疑转移，诊断敏感度，特异性，准确率，阳性预测值，阴性预测值分为31.7%，96%，86.6%，56.5%，89.3%。a-Tg大于10ng/ml的患者相对其他患者而言，出现转移的风险增加45%。并且，作者发现a-Tg值与转移淋巴结大小成线性相关。
影像学结果
A&B两组合计56例（pT1患者43例，pT2患者3例，pT3患者10例），平均a-Tg值0.56ng/ml（0.14-8.46ng/ml），55例是淋巴结转移，1例淋巴结合并肺转移。32例淋巴结转移发生在VI或者VII区，24例发生侧颈区淋巴结转移。B组中pT3病灶的比例高于A组，37.5%（6/16）vs 10%（4/40）（p=0.105）。
C组患者（pT1患者13例，pT2患者2例，pT3患者11例）发生淋巴结、肺、淋巴结和肺、骨骼、肺和骨骼转移的例数分别为20例、2例、1例、2例和1例。20例淋巴结转移患者，13例发生在VI或者VII区，7例发生侧颈区淋巴结转移，并且中央区与侧颈区淋巴结大小有显著差异。C组中pT3病灶的比例高于A&B组，42.3%（11/26）vs 17.9%（10/56）（p=0.040）。
最后作者挑选226例pT1a患者，通过影像学确认37例（16.4%）发生转移，其中22例（59.4%）Tg<1ng/ml。
读后记
早在2015年我曾经写过一篇文章《Serum thyroglobulin or thyroglobulin in fine-needle aspiration washout of metastatic lymph nodes: which one should we have confidence in for the surveillance of thyroid carcinoma?》。文章质量平平，主要是质疑血清球蛋白在部分甲状腺癌患者术后监测中的作用，结局当然很惨，最后发表在Journal of the American Society of Cytopathology。所以当我看到这篇文章的时候，心底瞬间激荡起共鸣。虽然Oncotarget在国内口碑不好，但是请注意，排名第二的作者Luca Giovanella是个牛人，在甲状腺影像学和血清标志物方面研究颇深。我想每个学者都会珍惜自己的学术清誉，他这种级别也不会轻易挂名，最后文章落在Oncotarget，个人揣度，可能数据尽管充实但结论太犀利，登上主流的重要杂志还不够级别，或者说时机还不成熟。
大家可以看一下，68.3%（56/82）的转移患者是pT1分期，这些患者根据ATA指南中TNM分期是不需要做TRA的，即便依据现有文献建议参照Tg水平来判断，43例（43/72）也是如此，但是最终患者还是发现转移灶。
同时作者发现小体积转移性淋巴结组的Tg假阴性率要高于大体积或者远处转移性淋巴结。本研究中77例发生转移的淋巴结平均大小是7.5mm，其中68.8%的原发病灶是pT1。因此对于低风险患者以及大量小体积、局部转移性淋巴结患者，Tg就无法实现识别作用，这时候就需要经验丰富的超声医师来做鉴别诊断。当然有人会说，能不能鉴别转移对这部分患者疾病致死率不会有太大影响，但是生活质量会下降，这是毫无疑问的。
作者总结，ps-Tg不能作为针对所谓低风险患者，也就是早期分化型甲状腺癌患者，是否进行TRA的评判标准。但是如果a-Tg＞10ng/ml，那么发生转移的几率就会增加很多。而针对那些a-Tg＜1ng/ml的DTC患者，判断是否发生转移，影像学要敏感于血清球蛋白测定。
上述总结的几点，我觉得都是“箴言”，临床工作常会碰到血清学指标和影像学发生矛盾，想必大家都会多斟酌，多思考，多讨论。