文章来源：小于大夫的超声角

首先，让我们一同回顾一下这份病例。

患者，男性，56岁，突发晕厥就诊，收住院。

双侧锁骨下动脉超声提示：左锁骨下动脉起始部重度狭窄，见下图：

图1：左锁骨下动脉起始段局部为中低回声填充，局部血流纤细、混叠，走行异常。

图2：频谱多普勒显示左锁骨下动脉起始段流速明显增高，达682.9cm/s，频谱线呈毛刺样改变，频宽增宽，频窗消失。

一般情况下，严重的锁骨下动脉狭窄，理应引起其远端分支血流及频谱的异常，最为常见的是出现锁骨下动脉窃血，即同侧椎动脉出现双向或反向血流信号，频谱亦出现切迹、双向或反向表现，血流由Willis环等处不同程度的反入椎动脉，以弥补锁骨下动脉狭窄后所致的上臂等部位的供血不足。

而此例却未如我们所期待的那般发展，见下图：

图3：血流多普勒显示左侧椎动脉血流呈红色，朝向探头，向头侧流动，与同侧颈总动脉一致。频谱多普勒亦表现正常：左侧椎动脉流速正常，未出现双向或反向。

一条小线索：这位患者的双侧椎动脉均存在走行异常，如下面两动图所示：

动图4：CDFI：长轴显示走行异常的右侧椎动脉，穿入C4颈椎横突孔。

动图5：CDFI：长轴显示走行异常的左侧椎动脉，同样穿入C4颈椎横突孔，相比对侧走行更为迂曲。

这椎动脉究竟得何方神圣相助？

为啥血流依旧如此美丽？

CTA为我们揭开迷雾，显露真相：

1、左侧锁骨下动脉重度狭窄

2、左侧椎动脉起源异常，起自主动脉弓*

3、双侧椎动脉走行异常，自第四颈椎横突孔穿入*

（*需要注意的是：放射科有可能只提示左侧锁骨下动脉重度狭窄，而未提示椎动脉先天性异常，还需自行查阅PACS或询问放射科大夫了解椎动脉的具体情况。）

原来，这椎动脉生来就与众不同！^_^

先天性椎动脉变异

— 起源及走行异常 —

其实对于全身上下的诸多大大小小的血管来说，变异是家常便饭，时常出现，毕竟这是人类进化的原动力。而对于椎动脉而言，变异会产生微妙的变化，引人思索回味。

先谈谈椎动脉走行异常：

正常情况下，椎动脉自锁骨下动脉发出，由C6颈椎横突孔穿入，期间为第一段椎前段；而椎动脉穿过C6-C1横突孔为第二段椎间段，横突对椎动脉起到良好的支撑和保护作用；在往上，椎动脉自C1寰椎穿出、经枕骨大孔入颅，还能分成两段：寰椎段和颅内段，因二维超声观察不易，略过。咱们重心放在椎前段和椎间段。

椎动脉从高位颈椎横突孔穿入（C5-C2），椎前段过长，由于缺乏骨性结构的支撑和保护，容易[受惊]（因颈部活动而出现旋转移位，刺激交感神经兴奋、诱发椎动脉痉挛，致使椎-基底动脉供血不足），患者易[晕倒]（出现头晕、晕厥等神经系统症状）。

小贴士：椎动脉穿入横突孔位置异常，①约占正常人群的5%，②最常见于C5（>50%），其次为C4（>20%），而穿入C3、C2则少见；③单侧椎动脉穿入位置异常最多见（约占80%），其中左＞右，双侧穿入位置异常约占20%。

再聊聊椎动脉起源异常：

正常情况下，双侧椎动脉均起自锁骨下动脉上后壁，与胸廓内动脉起始部隔河相望（母亲河：锁骨下动脉）。

而起源异常的椎动脉，大多数发生在左侧（＞95%），且大多数起自主动脉弓。

图6：正常椎动脉起始部解剖示意图。

不再起源于左侧锁骨下动脉，对于左侧椎动脉来说未必不是好事，就如本例所示，虽然左侧锁骨下动脉存在严重的狭窄，左侧椎动脉却未受其波及，至始至终马力全开的为颅内供血供养。

而这有时会困扰我们超人，一边是重度狭窄的锁骨下动脉，另一边是安之若素的椎动脉，思路难免会卡壳，适当的放飞思想，可能会看到不一样的风景。

动图7：长轴显示左侧椎动脉变异，起自主动脉弓，起始部位于左侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉之间（注意视频最前几帧），穿入C4颈椎横突孔。

动图8：短轴显示左侧椎动脉变异，起自主动脉弓，穿入C4颈椎横突孔。

动图9：短轴显示右侧椎动脉变异，起自右侧锁骨下动脉，同样也穿入C4颈椎横突孔。